El abordaje eficaz de las dolencias crónicas requiere necesariamente la incorporación de las intervenciones psicológicas, así como la participación activa de la figura del psicólogo en los sistemas sanitarios públicos. En la siguiente entrevista, Miguel Costa Cabanillas y Ernesto López Méndez, psicólogos del Ayuntamiento de Madrid con amplia experiencia en el campo de la prevención y la promoción para la salud, argumentan las razones que justifican este planteamiento a la luz de la evidencia científica, así como proporcionan una visión crítica sobre el contenido e implicaciones de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud (SNS), que el Ministerio de Sanidad acaba de dar a conocer. Miguel Costa Cabanillas es director del Centro de Hábitos Saludables de Madrid Salud y profesor asociado en la Universidad Autónoma de Madrid. Ernesto López Méndez es coordinador de proyectos en la Dirección General de Calidad y atención al Ciudadano del Ayuntamiento de Madrid y participa habitualmente en actividades formativas diversas. | |||||||||||||||||||
ENTREVISTA A la luz de los datos aportados por el Ministerio y otras instituciones internacionales, ¿cuál es la prevalencia de las enfermedades crónicas en España y en el mundo? Las enfermedades crónicas son enfermedades de alta incidencia y prevalencia, constituyen la principal causa de muerte a nivel mundial pero, sobre todo, son la principal causa de muertes evitables. Estas enfermedades suponen también una gran carga social en términos económicos, psicológicos y de cuidado en general. Permitidnos aclarar que por enfermedades crónicas se entiende enfermedades de larga duración, cuya curación resulta difícil de prever o resultan incurables. Como enfermedades crónicas se incluyen, entre otras, las enfermedades cardiovasculares, cánceres sin tratamiento claramente curativo, enfermedades respiratorias crónicas, diabetes, enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer y el Parkinson y, a nuestro juicio, las mal denominadas, enfermedades mentales como los problemas de ansiedad, la depresión, los problemas de conducta y los problemas psicóticos. Son, por lo general, enfermedades no infecciosas o enfermedades no transmisibles (ENT) en las que los microorganismos, como así ocurre en las enfermedades infecciosas, no juegan un papel causal. Son, por el contrario, los comportamientos y prácticas de riesgo, junto con las condiciones sociales de vida, los que juegan un papel determinante en su origen y desarrollo. No obstante, conviene decir que hay enfermedades crónicas de origen infeccioso, como el cáncer de hígado, cuya principal causa es el virus de la Hepatitis B o el cáncer del cuello de útero, causado por el virus del papiloma humano, que resultan prevenibles a través de vacunas; y la enfermedad del SIDA, causada por el virus del HIV. Es tal esta incidencia y prevalencia, que, en septiembre de 2011, la Organización Mundial de las Naciones Unidas (ONU) celebró la Cumbre Mundial sobre Enfermedades No Contagiosas, a la que asistieron los principales jefes de estado y representantes políticos de alto nivel. Coincidiendo con esta cumbre, la Organización Mundial de la Salud (OMS), hizo público un informe sobre la situación de las ENT en 193 países, entre los que se incluye España, y cuyos datos son muy elocuentes. De los 57 millones de defunciones que se produjeron en el mundo en 2008, 36 millones, casi las dos terceras partes (63%), se debieron a ENT. En España, las muertes prematuras por ENT constituyen el 91% de todas las causas de fallecimiento, de las cuales el 32% se deben a enfermedades cardiovasculares, 27% a cáncer, el 9% a enfermedades respiratorias crónicas y el 3% a diabetes. En lo que se refiere, en particular, a la probabilidad de una mala salud psicológica desde la perspectiva de la salud percibida, la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2006, señala que un 15,5% de la población de 16 años o más tiene riesgo de desarrollar problemas psicológicos, siendo mayor este riesgo para las mujeres (19,9%) que para los hombres (11,96%). Precisamente la OMS ha alertado en varias ocasiones sobre el aumento de las enfermedades crónicas en los últimos años, calificando el panorama mundial como un desastre inminente si no se establecen medidas eficaces para combatirlas. ¿Qué impacto suponen para las sociedades y economías estas dolencias crónicas? Conviene señalar que el impacto y la carga de todos estos problemas son muy elevados. A medida que las personas se van haciendo mayores los procesos crónicos son cada vez más frecuentes, empeorando la tasa de dependencia a la vez que aumenta el gasto sanitario. En España, según la Encuesta Europea de Salud de 2009, el 45,6% de la población mayor de 16 años padece al menos un proceso crónico y el 22% de la población dos procesos o más, aumentando estos porcentajes con la edad. El Foro Económico Mundial (World Economic Forum) y la Facultad de Salud Pública de Harvardhan puesto de manifiesto en un informe el coste económico de las 5 enfermedades crónicas más frecuentes: el cáncer, la diabetes, los trastornos cardiovasculares, las enfermedades respiratorias y los trastornos mentales. Su carga económica para los próximos 20 años es de 47 billones de dólares, siendo los trastornos mentales los responsables de más del tercio de este gasto. En concreto, el coste económico asociado a los trastornos mentales fue de 2,5 billones de dólares en el año 2010, estimándose un aumento progresivo de este gasto hasta el año 2030. El gasto sanitario viene agravado por la presencia de varias enfermedades en las personas con enfermedades crónicas. En Atención Primaria (AP), en donde se calcula que las enfermedades crónicas son la causa del 80% de las consultas, hasta el 40% de los pacientes pluripatológicos presentan tres o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un índice apreciable de dependencia y el 37% tiene deterioro cognitivo. La ratio de dependencia (número de personas mayores de 65 años en relación con quienes tienen entre 15 y 64 años) puede llegar a superar el 50% en 2050 y la ratio de apoyo familiar (número de personas de 85 y más años por cada 10 personas de 45 a 65 años) ha ido aumentando progresivamente de manera que cada vez serán menores los recursos familiares de apoyos disponibles. No atender ni prevenir adecuadamente estos problemas es causa de pobreza y de desigualdad. El panorama que hemos delimitado anteriormente se ensombrece mucho más si consideramos que a esto se une un progresivo empobrecimiento de las personas con ENT por estar sometidas al siguiente círculo vicioso: la pobreza expone a la gente a factores de riesgo comportamentales (consumo de tabaco, dietas malsanas, inactividad física o uso nocivo del alcohol) propio de las ENT, y, a su vez, las ENT resultantes tienden a agravar la espiral que aboca a las familias a la pobreza. De esta manera, las enfermedades crónicas están siendo uno de los principales obstáculos para el desarrollo social y económico de los países, no solo de ingresos medios y bajos, sino también para amplios sectores de población de países de ingresos altos, en especial cuando falta una cobertura de servicios propia de un estado de bienestar. Según datos que abarcan al 90% de la población mundial, se calcula que, cada año, 100 millones de personas pasan a vivir por debajo del umbral de la pobreza, por el simple hecho de utilizar servicios de salud que están obligados, cuando estos son privados, a pagar de su bolsillo. Esto, y en lo que se refiere a Europa y en particular a España, resulta especialmente preocupante, sobre todo, si tenemos en cuenta cómo se está afrontando la actual crisis económica que conlleva el deterioro o destrucción del estado de bienestar. Las medidas que se están adoptando no se orientan hacia el control de los insaciables poderes financieros ni a promover una fiscalidad progresiva y condiciones de equidad. Por el contrario, se recortan los sueldos y las pensiones de los sectores sociales más vulnerables, se facilita el despido y se recortan abusivamente o se privatizan los servicios básicos como educación, sanidad y servicios sociales. En este contexto, estos sectores sociales, que son también, por otra parte, los más vulnerables en relación con las ENT, son empujados, sin amortiguadores de protección social, a situaciones de pobreza aguda y desesperante con los consiguientes problemas de ansiedad y de depresión y de mayor cronificación. En estas condiciones resulta también especialmente preocupante el que se amplíe la brecha de la cohesión social. ¿Y qué se puede decir, en particular, del impacto psicológico de las enfermedades crónicas? Desde una perspectiva psicológica, es importante señalar el impacto de los problemas de ansiedad y de depresión que acompañan a las enfermedades crónicas, más aún cuando las condiciones del contexto de crisis económica lo agravan. The King’s Fund and the Centre for Mental Health británicos han publicado recientemente (febrero de 2012) un informe sobre enfermedades crónicas y salud mental que abunda en este aspecto. Este informe, que se basa en estudios y recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido, justifica la necesidad de abordar los problemas de salud mental de las personas que sufren enfermedades crónicas por varias razones: por presentar un riesgo muy elevado de sufrir problemas de ansiedad y depresión; porque el coste de la comorbilidad resulta significativo (hasta un 45% más), dado que los problemas de salud mental interactúan con los síntomas físicos del paciente; y porque la desatención del sufrimiento psicológico complica la sintomatología física y aumenta el número de visitas al médico. El informe también subraya las ventajas sociales y económicas de invertir esfuerzos en la prevención y en la identificación temprana de los problemas de salud mental. Hemos de decir también que la enfermedad crónica puede constituir una clara fuente de estrés, que exige estrategias de afrontamiento ajustadas; hace probable el desarrollo de experiencias depresivas dado que puede impedir o inhabilitar el acceder a fuentes valiosas de incentivos para la vida; puede limitar la participación en redes sociales; puede imponer cambios y reajustes en las relaciones interpersonales, que no son siempre fáciles de establecer, y plantea numerosos costes personales para el entorno sociofamiliar. Este tema pone también de manifiesto la relevancia y las exigencias del papel de los cuidadores, así como una importante fuente de conflictos familiares y de pareja. Todo esto hace pertinente la estrategia que contemple la realidad del apoyo psicológico.
A la enfermedad crónica se llega a menudo por un camino que se inicia en los factores de riesgo. ¿Qué se puede decir del impacto específico de los factores de riesgo más vinculados a los comportamientos y estilos de vida? El impacto de las enfermedades crónicas se pone más de manifiesto todavía a la vista de la propia prevalencia de los factores de riesgo. En lo que se refiere al consumo de tabaco, sigue siendo una de las causas principales de muerte prematura, aunque muchos países de la Unión Europea han registrado avances en lo que respecta a su reducción. En España, el 26,2% de la población mayor de 16 años afirma fumar a diario y el 3,7% es fumador ocasional. El consumo de riesgo de alcohol es el tercer factor de riesgo de muerte prematura, después del tabaco y la hipertensión arterial. Según la Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España, se estima que el 7,4%, unos 2 millones de personas, son consumidores de riesgo y que un 0,3%, unas 90.000 personas, sufren una posible dependencia. En cuanto a la actividad física, el 24,9% de la población de más de 16 años (34,4% de los hombres y 15,7% de las mujeres) realiza actividad física intensa en el trabajo o en su tiempo libre de manera habitual en los últimos siete días, mientras que la proporción de los que no hacen ejercicio físico alguno aumenta con la edad, alcanzando el 22,1% en la población mayor de 65 años. En una serie de revisiones recientes sobre la actividad física publicadas en la revista The Lancet, en julio de 2012, se llega a señalar la inactividad física como una pandemia responsable de un número importante de muertes en el mundo y como uno de los 4 pilares para afrontar la enorme prevalencia de las ENT. La prevalencia global de la inactividad es del 17% y entre el 6-10% de todas las muertes de la ENT se puede atribuir a este factor de riesgo. En relación con el sobrepeso y obesidad, resultante de la dieta malsana y de la inactividad, y factor de riesgo a su vez de la diabetes mellitus, cabe decir que en la Unión Europea, por término medio, un 37,7% de la población mayor de 18 años tiene sobrepeso y un 16% presenta obesidad. Según la OMS la prevalencia de sobrepeso en España en niños de estas edades ha sido del 26,7% y en niñas del 25,7%, y la prevalencia de obesidad del 20,9% en niños y del 15,5% en niñas. Desde una perspectiva poblacional y sociológica, todos estos factores de riesgo van más allá del mero comportamiento individual y se instauran y se generalizan en los usos y costumbres de la población en el curso del proceso de socialización de la infancia y adolescencia y mediante mecanismos de aprendizaje social y presión social. Son factores que, por otra parte, a menudo son difíciles de cambiar ya que ello requiere modificar numerosas condiciones del contexto socioeconómico y cultural y facilitar cambios personales mediante intervenciones específicamente psicológicas, intervenciones estas últimas que no resultan accesibles en el actual sistema sanitario. En líneas generales, ¿qué opinión les merece la nueva Estrategia para el Abordaje de los Pacientes Crónicos en el Sistema Nacional de Salud (SNS)? ¿Qué implicaciones tiene un documento de estas características de cara a la atención que se presta en el SNS? La estrategia pretende, sin duda, hacer frente a la magnitud del problema de las enfermedades crónicas y, al parecer, está concitando el interés de profesionales y de los responsables del sistema que ya vienen desarrollando iniciativas, como la de los Programas de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud, los denominados PAPPS, para afrontar las ENT en la AP. Confiamos en que este interés determine también un claro compromiso político y estratégico para el logro de los objetivos de la estrategia. No obstante, en nuestra opinión, el documento está formulado en términos inespecíficos y poco operativos para la implantación práctica de la estrategia y, por esta razón, resulta difícil de valorar y analizar. Por otra parte, formulados así, la visión, la misión, las líneas estratégicas y los objetivos, resulta difícil no estar de acuerdo con la letra. El desacuerdo puede suscitarse cuando se proceda a analizar información concreta y específica sobre la diferente distribución de las ENT y sus factores de riesgo en el territorio español, contemplando su desagregación por CC.AA., los indicadores de equidad, según género y territorio y, sobre todo, la provisión de los recursos humanos y materiales de los diferentes niveles del sistema. Por otra parte, no queda claro de qué manera esta estrategia va a ser, o está siendo ya, implantada en los distintos niveles del sistema y en las distintas CC.AA. y cómo se va a garantizar la equidad entre los diferentes territorios y sectores de población. En cualquier caso, percibimos un fuerte contraste entre la situación deseada hacia la que pretende llegar la estrategia y la realidad que palpamos a diario, sobre todo, por lo que se refiere a la AP que, por otra parte, ha tenido y tiene un papel decisivo en el sistema de atención de salud de nuestro país, hasta el punto de haber sido considerado como un buen sistema. En estos momentos, la AP tiene el riesgo de su descapitalización y la estrategia podría jugar un papel reequilibrador, lo cual conlleva el reto de fortalecer a la AP. Este fortalecimiento tendría, a su vez, varias implicaciones. La primera de ellas sería la de incorporar, en lo concreto, una concepción interdisciplinaria amplia que de cabida a las perspectivas social y psicológica de los problemas y de los riesgos. Otra implicación sería la de hacer accesible los tratamientos psicológicos efectivos y de bajo coste, para reducir la enorme prevalencia de problemas psicológicos en la AP y evitar su polimedicación. Muchos de estos tratamientos podrían ser implementados por psicólogos, en los supuestos más complicados, y por médicos y profesionales de enfermería siempre y cuando tuvieran una asesoría por parte de psicólogos bien entrenados, asesoría que se extendería a los procesos de cambio en relación con el tabaco, alcohol, dieta y actividad física. Por último, el desarrollo de la estrategia implicaría una perspectiva comunitaria, que contemple espacios y tiempos para visitar, recorrer la comunidad y establecer relaciones con asociaciones de enfermos y familiares, con centros de trabajo, servicios, organizaciones sociales y promover programas preventivos de base poblacional. La estrategia incluye como enfermedades crónicas algunos problemas psicológicos de larga duración ¿Qué opinión os merece esta equiparación de problemas psicológicos y enfermedades crónicas? Esta equiparación, nos merece una consideración crítica. Además, es una cuestión que en estos momentos está suscitando una gran controversia dentro de la propia profesión de la psicología y en otros ámbitos sociales. Vaya por delante que el hecho de que no consideremos los problemas psicológicos como enfermedades no le resta a aquellos la importancia que tienen, tanto desde el punto de vista económico como desde el punto de vista personal, social y de la salud. Nosotros, en concreto, cuestionamos esta asimilación patológica de los problemas vitales y psicológicos, por múltiples motivos de orden epistemológico, lógico y práctico. Uno de los motivos, precisamente, es el hecho de que al ser considerados como enfermedades, son tratados preferentemente de modo farmacológico, obviando otras alternativas de tratamiento psicológicas con apoyo empírico, lo cual contribuye a incrementar de manera desmedida el coste económico de estos problemas. El hecho de que constituyan, sin duda, problemas de salud, a menudo graves, no los convierte en nuestra opinión en enfermedades. Somos conscientes de que no resulta fácil desmontar esta equiparación, que está omnipresente en el lenguaje que se utiliza en esta y otras estrategias y en los informes de organismos internacionales. La incorporación de la perspectiva psicológica en el abordaje de los problemas crónicos de salud creemos que ha de incluir esta clarificación. Recientemente, hemos querido insistir, en un artículo publicado en la revista Papeles del Psicólogo, en la despatologización de los problemas psicológicos y de la Psicología Clínica, lo cual no inhabilita, sino todo lo contrario, a la profesión de psicólogo para intervenir en este tipo de problemas. Por otra parte, el hecho de considerar a los problemas psicológicos enfermedades hace que su posible larga duración sea presentada como un análogo de la cronicidad de las enfermedades crónicas. Esta caracterización como crónicas se amplifica todavía más desde el momento en que se las trata farmacológicamente de manera preferente, obviándose las condiciones sociales e interpersonales en las que germinan y no aplicando intervenciones pertinentes para ello, que habrían de ser de naturaleza psicológica y social y que contribuirían a acortar la duración de los problemas. Por ello, esta cronicidad jalonada de repetidas recaídas está determinando también un gasto económico exponencial. ¿Se puede afirmar que la estrategia se ajusta a los estándares marcados para el abordaje de las dolencias crónicas por otros organismos de referencia en materia de salud, como la OMS o la Comisión Europea? ¿Por qué? De acuerdo con los diferentes informes consultados que fundamentan la estrategia cabe decir que hay congruencia en cuanto a la gravedad e impacto de las enfermedades crónicas y en cuanto a los postulados y principios que la orientan. Sí se ajusta en relación con las líneas estratégicas y con los objetivos formulados en términos genéricos. No obstante, cuando utilizamos el concepto estándares se requiere una formulación en términos lo suficientemente precisos como para delimitar el tipo o modelo de abordaje de las ENT al que nos referimos y evitar así que en su desarrollo pudiera haber desajustes importantes. Las diferentes velocidades con las que lo vienen acometiendo las diferentes CC.AA., y sus diferentes prioridades según el desarrollo de sus sistemas de salud, pueden hacer de la estrategia un mapa tan variopinto que ni siquiera se parezcan ni en la letra los diferentes desarrollos. A eso se unen las diferentes prioridades políticas con que las CC.AA. la vienen aplicando en este contexto de crisis económica y las diferentes sensibilidades en relación con la importancia que conceden a la Salud Pública, un marco inevitable en esta estrategia. Por poner dos ejemplos, el Servicio Murciano de Salud viene contemplando un tímido desarrollo en la inclusión de servicios de psicología en AP, cuando en el resto de CC.AA. este esfuerzo es prácticamente inexistente. El otro ejemplo, es la importante tendencia privatizadora con que algunas CC.AA. están transformando su sistema de salud, corriendo el riesgo de desnaturalizar el marco de Salud Pública y que, como consecuencia, resulte difícil el desarrollo de la estrategia según las orientaciones de la OMS. Sería conveniente, por último, acordar, si no está ya acordado, indicadores básicos que permitan evaluar y hacer un seguimiento de la estrategia en el Estado de las Autonomías. ¿De los objetivos de la estrategia qué aspectos destacarían como más significativos en relación con la mejora de la atención y prevención de estas dolencias?
Los diferentes objetivos que se plantean introducen matices relevantes para el desarrollo de la estrategia. De todos ellos, destacaríamos los siguientes aspectos: El objetivo 1, de favorecer el enfoque intersectorial en la promoción de la salud a través del principio Salud en Todas las Políticas, es una manera de comprometer a los sectores implicados (centros de trabajo, empresas, servicios sociales, urbanismo, empleo, industria alimentaria, deportes…), y de promover entornos y recursos a través de estrategias poblacionales que faciliten la adopción de estilos de vida saludables. Es una manera también de resituar al sector sanitario en relación con la salud y con su estilo de prestación de servicios, de manera que rompa con la pasividad de esperar exclusivamente en el despacho a los enfermos y que, por el contrario, adopte un estilo proactivo de establecer colaboraciones con las organizaciones sociales, familias, educadores, grupos de pacientes y sectores que pueden remover más fácilmente los factores de riesgo implicados en las ENT. Todo ello implica también, como señala el objetivo 2, facilitar la participación social estableciendo cauces como los Consejos de Salud para el seguimiento y desarrollo de las políticas de salud, e impulsar, como sostiene el objetivo 3, la capacitación de las personas y de la comunidad para promover la autonomía, el autocuidado y los estilos de vida saludables. De especial relevancia es el objetivo 4, en cuanto establece la necesidad de disminuir la prevalencia de factores de riesgo conductual (consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, la inactividad física, la alimentación no saludable…), cuestiones que tocan de lleno con lo que es el objeto de estudio de la psicología. El objetivo 5 se plantea disminuir las lesiones y accidentes como causantes de condiciones crónicas de salud, en donde el comportamiento de seguridad asume un papel crucial. El objetivo 7 se plantea prevenir la pérdida funcional y las complicaciones asociadas a las ENT. Entre otras, se contemplan las complicaciones psicológicas. Entre las recomendaciones de este objetivo se incluye precisamente la de garantizar una adecuada atención a los aspectos psicológicos y emocionales de las personas con enfermedades crónicas que permita la aceptación, adaptación, modificación de estilos de vida y adherencia al tratamiento y garantizar, cuando se considere necesario, el acceso a atención psicológica especializada. El objetivo 8 hace referencia a fomentar el trabajo interdisciplinario y el objetivo 10 plantea el garantizar la atención continuada, lo cual implica potenciar la coordinación entre los profesionales del mismo sector sanitario y entre los de diferentes sectores. El objetivo 11 persigue garantizar la valoración integral de cada paciente, de manera que se contemplen sus necesidades biomédicas, psicológicas y sociales y puedan desarrollarse planes individualizados de atención. Los objetivos 14, 15 y 16 pretenden facilitar la equidad, mejorar el acceso a los sistemas sanitarios, sociales y educativos. Y, por último, los objetivos 17, 18,19 y 20, se plantean promover la investigación integral que permita profundizar en el conocimiento de los mecanismos de los procesos de enfermar crónicos, en el desarrollo de intervenciones coste-efectivas y en la innovación en tecnologías de la información que orienten la evaluación y mejora de los servicios y programas. Un aspecto central y que conviene destacar de la mayor parte de los objetivos es que confluyen en un propósito fundamental de la estrategia: el de fortalecer la Atención Primaria de Salud. Al ser la puerta de entrada al Sistema de Atención de Salud, con procesos de filtro pertinentes para orientar y distribuir adecuadamente la casuística detectada al resto de niveles del sistema, se reducen costes por el uso inadecuado de infraestructura hospitalaria con equipamientos de alta tecnología reservados para eventos agudos y casos realmente graves. La AP resulta también esencial porque es efectiva y eficiente para una detección temprana proactiva, porque provee de estándares de cuidado para los cuatro grupos de ENT, porque tiene el mayor potencial para revertir la progresión de la enfermedad, prevenir las complicaciones, reducir las hospitalizaciones innecesarias y, sobre todo, porque es el nivel más próximo a los escenarios en donde vive el ciudadano (casa, barrio, centro de trabajo, mercados, servicios sociales y educativos, etc.) y se puede salir del despacho clínico e intervenir con mayor rapidez en las condiciones de riesgo e influir de manera más atinada en los contextos sociales y culturales. A condición, claro está, de que los profesionales formen parte de un equipo interdisciplinario suficiente (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, matronas, psicólogos, etc.), que permita un conocimiento amplio de los procesos de enfermar, sepa cómo establecer alianzas con los pacientes, familias y organizaciones sociales, dediquen tiempo a la investigación y no estén constreñidos por el deseado, hoy, horizonte temporal de 10 minutos por paciente. ¿Consideran que los objetivos definidos en esta estrategia son realistas y viables a la luz de los recursos de que dispone el SNS actualmente? En caso contrario, ¿qué cambios serían necesarios? A la luz de lo que hemos comentado en la anterior pregunta podríamos señalar lo siguiente:
¿Qué papel juega la psicología en este campo? Quizás nos hagamos una idea aproximada del papel de la psicología con solo considerar lo siguiente:
En relación con lo que la estrategia denomina enfermedades mentales crónicas, y que vosotros consideráis problemas psicológicos de larga duración, ¿cuáles son las intervenciones psicológicas disponibles para su abordaje y solución?
A pesar del acuerdo existente sobre la efectividad de este tipo de intervenciones existen llamativas paradojas. Veamos algunas de estas, por ejemplo, en la depresión mayor, uno de los problemas de mayor prevalencia:
Y en el ámbito de la prevención y de la promoción de la salud de los problemas psicológicos, ¿cuáles son los programas que muestran mayor respaldo científico? Para entender la prevención y promoción de la salud en relación con los problemas psicológicos nos resulta de utilidad el modelo de competencia de George Albee de prevención primaria y la adaptación que, hace ya años, hicimos del mismo. Los problemas psicológicos son una razón variable que tiene un numerador, los factores de riesgo (condiciones personales y del contexto asociadas con una mayor probabilidad de que aparezcan problemas) y, como denominador, los factores de protección (condiciones personales y del contexto que mejoran las resistencias de las personas a los factores de riesgo). La prevención se facilitaría con acciones orientadas a reducir el primero y aumentar el segundo. Es por eso que la prevención más efectiva de los problemas psicológicos necesita formar parte integral de las políticas de salud pública y de promoción de la salud a escala local y nacional y promover la protección de los derechos humanos y el desarrollo de la equidad como estrategias fundamentales. En el Informe de la OMS de 2004, Prevención de los trastornos mentales. Intervenciones efectivas y opciones de políticas, y en el libro Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2000,se ofrece una panorámica amplia de programas preventivos basados en la evidencia, programas que combinan acciones propias del numerador de la ecuación (reducción de riesgos y fortalecimiento y desarrollo comunitario), como del denominador (fortalecimiento personal y de los contextos sociales). Aumentar o mejorar los factores de protección, tales como desarrollar la competencia socioemocional, la capacidad para estar bien conectado socialmente, saber resolver problemas interpersonales, tener experiencias de éxito y de control, estar activo físicamente, etc., reduce o previene sintomatología depresiva o de ansiedad. Existen tantos programas eficaces que no sería posible detallarlos en este entrevista pero, por mencionar algunos, en relación con la reducción de hechos traumáticos o exposición a dichos eventos, podemos señalar que, aparte de evitar la guerra y reducir las desigualdades, se han desarrollado otros programas efectivos en el ámbito familiar, como el Programa Prenatal y de la Infancia a través de Visitas al Hogar de David l. Olds y cols., que está considerado como uno de los mejores programas de prevención del maltrato y de mejora del desarrollo infantil y de la crianza en madres adolescentes de alto riesgo. En la escuela, el programa noruego de Prevención de Intimidación de los Compañeros (Olweus, 1989), resultó efectivo para reducir las conductas de intimidación entre compañeros de clase, y el Programa de Buena Conducta, programa que promueve conductas pro-sociales a través del refuerzo positivo y el cumplimiento de normas de conducta en clase, demostró reducciones significativas de las conductas agresivas hasta cinco años después de la intervención. En cuanto al desarrollo de competencias socio-emocionales, podemos mencionar el Interpersonal Cognitive-Problem Solving de M. Shure y G. Spivack, desarrollado en los años setenta, muy popular, es un programa de solución de problemas interpersonales, muy efectivo para el desarrollo de competencias personales con resultados adaptativos y preventivos en relación con los problemas de conducta, reducción de la impulsividad, aumento del comportamiento cooperativo y desarrollo de red social de amigos. El grupo Albor ha desarrollado materiales didácticos orientados a promover competencias de solución de problemas. Existen otros muchos programas con esta perspectiva de desarrollo, como el programa cognitivo-conductual australiano FRIENDS (Dadds y otros, 1997) de 10 sesiones, que enseña a los niños habilidades de afrontamiento de la ansiedad y de solución de problemas de manera efectiva, y el Proyecto de Seattle de Desarrollo Social (Hawkins, JD, von Cleve E, Catalano RF, 1991), que mejora el arraigo en la escuela y reduce el mal comportamiento. El Plan Nacional de Drogas ha desarrollado programas preventivos en relación con las adicciones. Merece destacarse, el programa de Gilbert J. Botvin, Life Skills adaptado, implantado y evaluado por María Angeles Luengo en cooperación con el Ministerio de Sanidad. Finalmente, merece destacarse el programa internacional de Habilidades para la Vida de la OMS y el impulso que el grupo EDEX viene teniendo en su desarrollo. También es posible prevenir de manera eficaz las enfermedades crónicas que conllevan a su vez problemas psicológicos, ¿qué dice la evidencia científica a este respecto? En relación con la prevención y promoción de la salud de las enfermedades crónicas, existe también abundante literatura, entre la que merece destacarse el libro ya referido anteriormente Evidencia de la Eficacia de la Promoción de la Salud, editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el año 2000, que muestra una relación importante de programas efectivos, tanto en los ámbitos educativos, comunitarios o poblacionales. En la Guía de tratamientos psicológicos eficaces II, de Marino Pérez-Álvarez y colegas, de 2003, se desarrolla una revisión exhaustiva de intervenciones eficaces para dolencias crónicas: asma bronquial, cáncer, trastornos cardiovasculares, dolor crónico, fibromialgia, VIH, enfermedades gastrointestinales, diabetes, trastornos del sueño, tabaquismo, etc.
Para finalizar, ¿deseáis añadir algún otro comentario de interés?
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